DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL

DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL

1. Introducción

La utilización de Doppler en obstetricia se ha extendido fuera de las unidades especializadas y se ha generalizado para la toma de decisiones. Los protocolos de utilización estandarizados y sistemáticos limitan enormemente la probabilidad de error de una técnica que de otra forma presenta una gran variabilidad. Por otra parte, es esencial un conocimiento adecuado de la fisiopatología y lo scambios hemodinámicos asociados a las condiciones  que pretendemos evaluar, para una correcta interpretación de lo que vamos a buscar y medir en cada caso. Esta guía protocoliza la técnica del estudio Doppler en medicina fetal.

2. Evaluación Doppler de las arterias uterinas:

Puede realizarse por vía vaginal o abdominal. La mayor proximidad a la arteria uterina hace que con la vía  vaginal  se  consiga  una  onda  de  velocidad  de  flujo  (OVF)  de  mejor  calidad  con  un  ángulo  de insonación  óptimo  en  primer  trimestre.  A  partir  de  la  semana  12  el  útero  asciende  a  la  cavidad abdominal y se pueden utilizar indistintamente ambas vías. A partir de las 20 semanas la vía abdominal es de elección.

- Vía vaginal:  el transductor debe ser colocado paramedialmente alcérvix uterino a nivel del orificio cervical  interno  (figura  1).  Desplazamientos  hacia  abajo  pueden  identificar  erróneamente  una  rama cervical  o  hacia  arriba  una  arteria arcuata.

-  Vía abdominal: se coloca el transductor longitudinalmente  en  la  fosa  ilíaca,  de forma  paralela  a  la  cresta  ilíaca  y  pared uterina,  identificando  los  vasos  ilíacos.

Con  un  movimiento  sutil  en  sentido medial  se  identifica  la  arteria  uterina  en una  falsa imagen de cruce con la arteria ilíaca  externa  (figura  1).  La  arteria uterina  debe  estudiarse  1-2  cm  distal  a este punto.

Aspectos técnicos de la medición:

-  Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad altas (entre 30 y 50 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.

-  El ángulo de insonación para las mediciones debe ser inferior a 45°.

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartaspartes de la pantalla.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

Definiciones:(1)  Flujo  uterino  anormal:  Dado  que  no  se  ha  demostrado  que  la  valoración  del  notch  mejore  el rendimiento clínico de los índices cuantitativos, se usará sólo el Índice de pulsatilidad (IP) medio:  IP derecha + IP izquierda / 2 y valorarlo según curvasde normalidad propias (ver tabla 1).

3. Evaluación Doppler de la arteria umbilical (AU):

La  AU   se  puede  estudiar  a  nivel paravesical, en asa libre o en la inserción placentaria.  A  menor  distancia  de  la placenta menor pulsatilidad. Usaremos asa libre  por  facilidad  técnica,  por  que  la mayoría  de  curvas  de  referencia  se  han realizado a este nivel y por que todos los estudios  randomizados  que  han establecido  su  utilidad  han  usado  esta porción.  En  gestaciones  gemelares  con dificultad técnica para asignar a cada feto su  porción  de  asa  libre,  p.e.  por oligoamnios,  es  útil  evaluar  la  porción cercana a feto o bien a placenta. Como concepto general, en el seguimiento de patología en el mismo feto es imprescindible utilizar siempre la misma localización.

Aspectos técnicos de la medición:

-  Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20

y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.

-  El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a30º, lo cual es fácil en este vaso. Aunque los  índices  Doppler  son  matemáticamente  independientes  del  ángulo,  un  ángulo  de insonación excesivo afecta a la precisión de la medida.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

-  Hasta en un 30% de los fetos en segundo trimestre la diferencia de los índices Doppler entre las  dos  arterias  umbilicales  es  superior  al  20%,  diferencia  que  disminuye  a  lo  largo  de  la gestación  y  es  mínima  a  término.  En  caso  de  pulsatilidad  anormal,  se  evaluarán  ambas arterias y quedarnos con la mejor medición.

-  Como en cualquier vaso fetal, el estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales, que pueden alterar el tipo de onda y simular ausencia de flujo diastólico.

-  La  valoración  del  IP  es  poco  valorable  en  bradicardia  o  taquicardia  marcadas,  por  la interferencia en la morfología de la onda.

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Definiciones:

(1) Insuficiencia placentaria: IP>percentil 95 para edad gestacional (Arduini D J Perinat Med 1990;18:165)

(Ver tabla 1).

(2) Flujo diastólico ausente: flujo ausente algun momento de la diàstole, de manera constante (>50% delos ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.

(3) Flujo diastólico reverso: flujo reverso en algún momento de la diàstole, de manera constante (>50%de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.

4. Evaluación de la arteria cerebral media.

Se  identifica  en  un  corte  axial  craneal  a  nivel del  polígono  de  Willis,  observándose  su trayecto de unos 2-4cm desde su parte proximal en la salida en la carótida interna hasta su parte distal  adyacente  al  hueso  parietal.  Existen diferencias a tener en cuenta entre los diferentes segmentos  de  la  ACM.  Cuanto  más  distal  al polígono, mayor es la pulsatilidad. Además, en sus porciones más distales la ACM se divide en 2-4  vasos  por  lo  que  su  evaluación  es  menos representativa.  El  estándar  es  explorar  el  vaso en su porción proximal, cerca de la salida de la carótida interna.

Aspectos técnicos de la medición:

-  Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.

-  El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a15º, lo cual es fácil en este vaso.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

-  El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales.

-  La  valoración  del  IP  es  poco  valorable  en  bradicardia  o  taquicardia  marcadas,  por  la interferencia en la morfología de la onda.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

-  Se debe tener en cuenta no ejercer una presión excesiva sobre la calota fetal, pues ésta puede

aumentar  artefactualmente  la  pulsatilidad  y  disminuir  las  velocidades  máximas.  Este fenómeno es más notable a edades gestaciones precoces, por ser la calota más deformable.

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartaspartes de la pantalla.

•  Definiciones:

(1)  Vasodilatación:  IP  ACM  <  percentil  5  de  manera  persistente  (en  2  determinaciones  separadas  >  12 horas). Se usará como referencias de normalidad: Arduini D J Perinat Med 1990;18:165 (Ver tabla 1).

(2)  Redistribución:  Índice  Cerebroplacentario  (IPACM/IPAU)  <  percentil  5  de  manera persistente  (en  2

determinaciones  separadas  >  12  horas).  Se  usará  como  referencias  de  normalidad:  Baschat  AA  UOG 2003 ;21:124 (Ver tabla 1).

(3) Aumento de las velocidades sistólicas: Velocidad máxima > 1.5 MoM, de manera constante. Se usará como normalidad: Mari G, N Engl J Med 2000;342:9 (Ver tabla 1).

5. Evaluación del retorno venoso derecho.

Aspectos generales

- En los vasos de baja velocidad (vena umbilical y  vena cava inferior) el filtro de la pared se ha de  fijar en el límite  inferior  permitido  por  el  equipo,  en  general 50Hz,  para  poder  detectar  bajas  velocidades  de  flujo sanguíneo.

- Es especialmente importante que el feto esté en reposo y sin movimientos respiratorios.

- El volumen muestra debe ser equivalente al diámetro del vaso y colocarse en el centro del vaso.

Vena umbilical

•  Aspectos técnicos de la medición:

-  Se  evaluará  en  su  porción  intraabdominal,  antes  de  dar  lugar  a  la  vena  hepática.  Debe evitarse  explorar  el  flujo  en  el  anillo  umbilical,  dado  que  por  su  estrechez  la  presencia  de pulsaciones es fisiológica.

-  Se utilizarán escalas de velocidad bajas (<20 cm/s).

-  El ángulo de insolación debe ser inferior a 30º.

•  Definiciones:

(1)  Flujo pulsátil: pulsaciones persistentes (en dos ocasiones separadas >12 horas), sincrónicas con el ciclo cardíaco y dícrotas.

Vena cava inferior

•  Aspectos técnicos de la medición:

-  En un plano sagital o coronal, discurre anterior y  a la derecha de la aorta. Se debe explorar entre la entrada del DV y las venas renales, pues es el punto de mayor reproducibilidad). Es un vaso difícil de estudiar en un buen ángulo, y se considera aceptable <45º.

-  Se utilizarán escalas de velocidad bajas (<20 cm/s).

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

•  Definiciones:

(1)  OVF  VCI  patológica:  Índice  de  precarga  (calculado  como  a/S)  >  percentil  95  de  manera  persistente (más de 2 ocasiones  separadas > 12 horas). Se usará como referencia de normalidad: Rizzo G UOG 1996;7:401(Ver tabla 1).

DUCTUS VENOSO

Se  puede  estudiar  en  un  plano  sagital  medio  o transverso  oblicuado  del  abdomen  fetal.  El plano transverso facilita los ángulos inferiores a 30º.  Nace  de  la  VU  y  al  ser  un  vaso  de  alta velocidad,  se  observa  fácilmente  con  Doppler color.  Manipulando  la  escala  de  color  puede observarse  su  trayecto  de  forma  diferenciada por el aumento de velocidad (casi amarillo, y si se  utilizan  escala  bicromáticas  se  observa  el cambio de color). Es fácil identificar falsamente una vena hepática como un DV de aspecto patológico, dado  que  se  sitúan  en  un  plano  superior  a  una  distancia  mínima  del  DV,  se  diferencia  por  su localización anatómica y por que sus velocidades son menores.

Aspectos técnicos de la medición:
-  La muestra de Doppler pulsado debería ser colocada en el punto más próximo a la salida de la umbilical, que corresponde al de máxima velocidad.

-  El ángulo de insonación debe ser inferior a los 30°.

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-  Se utilizarán escalas de velocidad altas (40-60 cm/s).

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Parámetros utilizados en clínica:

(1)  Ausencia  o  reversión  de  flujo  durante  la  contracción  atrial.  Debe  ser  constante  y  persistente  (en  2 ocasiones separadas >12 horas.

(2) OVF DV patológica: IPDV > percentil 95. Se usará como referencia de  normalidad: Hecher K UOG 1994;4:381 (Ver tabla 1.

BIBLIOGRAFIA:

Servicio de Medicina Fetal.

Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona.