DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL

DOPPLER EN MEDICINA MATERNO FETAL

1. Introducción

La utilización de Doppler en obstetricia se ha extendido fuera de las unidades especializadas y se ha generalizado para la toma de decisiones. Los protocolos de utilización estandarizados y sistemáticos limitan enormemente la probabilidad de error de una técnica que de otra forma presenta una gran variabilidad. Por otra parte, es esencial un conocimiento adecuado de la fisiopatología y lo scambios hemodinámicos asociados a las condiciones  que pretendemos evaluar, para una correcta interpretación de lo que vamos a buscar y medir en cada caso. Esta guía protocoliza la técnica del estudio Doppler en medicina fetal.

2. Evaluación Doppler de las arterias uterinas:

Puede realizarse por vía vaginal o abdominal. La mayor proximidad a la arteria uterina hace que con la vía  vaginal  se  consiga  una  onda  de  velocidad  de  flujo  (OVF)  de  mejor  calidad  con  un  ángulo  de insonación  óptimo  en  primer  trimestre.  A  partir  de  la  semana  12  el  útero  asciende  a  la  cavidad abdominal y se pueden utilizar indistintamente ambas vías. A partir de las 20 semanas la vía abdominal es de elección.

- Vía vaginal:  el transductor debe ser colocado paramedialmente alcérvix uterino a nivel del orificio cervical  interno  (figura  1).  Desplazamientos  hacia  abajo  pueden  identificar  erróneamente  una  rama cervical  o  hacia  arriba  una  arteria arcuata.

-  Vía abdominal: se coloca el transductor longitudinalmente  en  la  fosa  ilíaca,  de forma  paralela  a  la  cresta  ilíaca  y  pared uterina,  identificando  los  vasos  ilíacos.

Con  un  movimiento  sutil  en  sentido medial  se  identifica  la  arteria  uterina  en una  falsa imagen de cruce con la arteria ilíaca  externa  (figura  1).  La  arteria uterina  debe  estudiarse  1-2  cm  distal  a este punto.

Aspectos técnicos de la medición:

-  Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad altas (entre 30 y 50 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.

-  El ángulo de insonación para las mediciones debe ser inferior a 45°.

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartaspartes de la pantalla.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

Definiciones:(1)  Flujo  uterino  anormal:  Dado  que  no  se  ha  demostrado  que  la  valoración  del  notch  mejore  el rendimiento clínico de los índices cuantitativos, se usará sólo el Índice de pulsatilidad (IP) medio:  IP derecha + IP izquierda / 2 y valorarlo según curvasde normalidad propias (ver tabla 1).

3. Evaluación Doppler de la arteria umbilical (AU):

La  AU   se  puede  estudiar  a  nivel paravesical, en asa libre o en la inserción placentaria.  A  menor  distancia  de  la placenta menor pulsatilidad. Usaremos asa libre  por  facilidad  técnica,  por  que  la mayoría  de  curvas  de  referencia  se  han realizado a este nivel y por que todos los estudios  randomizados  que  han establecido  su  utilidad  han  usado  esta porción.  En  gestaciones  gemelares  con dificultad técnica para asignar a cada feto su  porción  de  asa  libre,  p.e.  por oligoamnios,  es  útil  evaluar  la  porción cercana a feto o bien a placenta. Como concepto general, en el seguimiento de patología en el mismo feto es imprescindible utilizar siempre la misma localización.

Aspectos técnicos de la medición:

-  Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20

y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.

-  El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a30º, lo cual es fácil en este vaso. Aunque los  índices  Doppler  son  matemáticamente  independientes  del  ángulo,  un  ángulo  de insonación excesivo afecta a la precisión de la medida.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

-  Hasta en un 30% de los fetos en segundo trimestre la diferencia de los índices Doppler entre las  dos  arterias  umbilicales  es  superior  al  20%,  diferencia  que  disminuye  a  lo  largo  de  la gestación  y  es  mínima  a  término.  En  caso  de  pulsatilidad  anormal,  se  evaluarán  ambas arterias y quedarnos con la mejor medición.

-  Como en cualquier vaso fetal, el estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales, que pueden alterar el tipo de onda y simular ausencia de flujo diastólico.

-  La  valoración  del  IP  es  poco  valorable  en  bradicardia  o  taquicardia  marcadas,  por  la interferencia en la morfología de la onda.

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Definiciones:

(1) Insuficiencia placentaria: IP>percentil 95 para edad gestacional (Arduini D J Perinat Med 1990;18:165)

(Ver tabla 1).

(2) Flujo diastólico ausente: flujo ausente algun momento de la diàstole, de manera constante (>50% delos ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.

(3) Flujo diastólico reverso: flujo reverso en algún momento de la diàstole, de manera constante (>50%de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.

4. Evaluación de la arteria cerebral media.

Se  identifica  en  un  corte  axial  craneal  a  nivel del  polígono  de  Willis,  observándose  su trayecto de unos 2-4cm desde su parte proximal en la salida en la carótida interna hasta su parte distal  adyacente  al  hueso  parietal.  Existen diferencias a tener en cuenta entre los diferentes segmentos  de  la  ACM.  Cuanto  más  distal  al polígono, mayor es la pulsatilidad. Además, en sus porciones más distales la ACM se divide en 2-4  vasos  por  lo  que  su  evaluación  es  menos representativa.  El  estándar  es  explorar  el  vaso en su porción proximal, cerca de la salida de la carótida interna.

Aspectos técnicos de la medición:

-  Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva del vaso.

-  El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a15º, lo cual es fácil en este vaso.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

-  El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales.

-  La  valoración  del  IP  es  poco  valorable  en  bradicardia  o  taquicardia  marcadas,  por  la interferencia en la morfología de la onda.

-  El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.

-  Se debe tener en cuenta no ejercer una presión excesiva sobre la calota fetal, pues ésta puede

aumentar  artefactualmente  la  pulsatilidad  y  disminuir  las  velocidades  máximas.  Este fenómeno es más notable a edades gestaciones precoces, por ser la calota más deformable.

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartaspartes de la pantalla.

•  Definiciones:

(1)  Vasodilatación:  IP  ACM  <  percentil  5  de  manera  persistente  (en  2  determinaciones  separadas  >  12 horas). Se usará como referencias de normalidad: Arduini D J Perinat Med 1990;18:165 (Ver tabla 1).

(2)  Redistribución:  Índice  Cerebroplacentario  (IPACM/IPAU)  <  percentil  5  de  manera persistente  (en  2

determinaciones  separadas  >  12  horas).  Se  usará  como  referencias  de  normalidad:  Baschat  AA  UOG 2003 ;21:124 (Ver tabla 1).

(3) Aumento de las velocidades sistólicas: Velocidad máxima > 1.5 MoM, de manera constante. Se usará como normalidad: Mari G, N Engl J Med 2000;342:9 (Ver tabla 1).

5. Evaluación del retorno venoso derecho.

Aspectos generales

- En los vasos de baja velocidad (vena umbilical y  vena cava inferior) el filtro de la pared se ha de  fijar en el límite  inferior  permitido  por  el  equipo,  en  general 50Hz,  para  poder  detectar  bajas  velocidades  de  flujo sanguíneo.

- Es especialmente importante que el feto esté en reposo y sin movimientos respiratorios.

- El volumen muestra debe ser equivalente al diámetro del vaso y colocarse en el centro del vaso.

Vena umbilical

•  Aspectos técnicos de la medición:

-  Se  evaluará  en  su  porción  intraabdominal,  antes  de  dar  lugar  a  la  vena  hepática.  Debe evitarse  explorar  el  flujo  en  el  anillo  umbilical,  dado  que  por  su  estrechez  la  presencia  de pulsaciones es fisiológica.

-  Se utilizarán escalas de velocidad bajas (<20 cm/s).

-  El ángulo de insolación debe ser inferior a 30º.

•  Definiciones:

(1)  Flujo pulsátil: pulsaciones persistentes (en dos ocasiones separadas >12 horas), sincrónicas con el ciclo cardíaco y dícrotas.

Vena cava inferior

•  Aspectos técnicos de la medición:

-  En un plano sagital o coronal, discurre anterior y  a la derecha de la aorta. Se debe explorar entre la entrada del DV y las venas renales, pues es el punto de mayor reproducibilidad). Es un vaso difícil de estudiar en un buen ángulo, y se considera aceptable <45º.

-  Se utilizarán escalas de velocidad bajas (<20 cm/s).

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

•  Definiciones:

(1)  OVF  VCI  patológica:  Índice  de  precarga  (calculado  como  a/S)  >  percentil  95  de  manera  persistente (más de 2 ocasiones  separadas > 12 horas). Se usará como referencia de normalidad: Rizzo G UOG 1996;7:401(Ver tabla 1).

DUCTUS VENOSO

Se  puede  estudiar  en  un  plano  sagital  medio  o transverso  oblicuado  del  abdomen  fetal.  El plano transverso facilita los ángulos inferiores a 30º.  Nace  de  la  VU  y  al  ser  un  vaso  de  alta velocidad,  se  observa  fácilmente  con  Doppler color.  Manipulando  la  escala  de  color  puede observarse  su  trayecto  de  forma  diferenciada por el aumento de velocidad (casi amarillo, y si se  utilizan  escala  bicromáticas  se  observa  el cambio de color). Es fácil identificar falsamente una vena hepática como un DV de aspecto patológico, dado  que  se  sitúan  en  un  plano  superior  a  una  distancia  mínima  del  DV,  se  diferencia  por  su localización anatómica y por que sus velocidades son menores.

Aspectos técnicos de la medición:
-  La muestra de Doppler pulsado debería ser colocada en el punto más próximo a la salida de la umbilical, que corresponde al de máxima velocidad.

-  El ángulo de insonación debe ser inferior a los 30°.

.

-  Se utilizarán escalas de velocidad altas (40-60 cm/s).

-  Deben  obtenerse  tres  o  más  OVF  de  similares  características  para  la  medición,  con  una ampliación adecuada, ocupando al menos tres cuartas partes de la pantalla.

Parámetros utilizados en clínica:

(1)  Ausencia  o  reversión  de  flujo  durante  la  contracción  atrial.  Debe  ser  constante  y  persistente  (en  2 ocasiones separadas >12 horas.

(2) OVF DV patológica: IPDV > percentil 95. Se usará como referencia de  normalidad: Hecher K UOG 1994;4:381 (Ver tabla 1.

BIBLIOGRAFIA:

Servicio de Medicina Fetal.

Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona.

Pasos para la realización de la ecografía obstétrica

propone  un manejo  secuencial,  sistemático  y  metódico  que  permitirá  la obtención  de  la  mayor  cantidad  de  datos  objetivos  y  ordenados  para  la elaboración del informe ecográfico.

1.  Primer paso: presentación, situación, posición.

En este momento, que es en el cual se inicia la valoración ecográfica, se realiza  una  visión  general  del  ambiente  intrauterino  determinando  si  el embarazo es único o múltiple. Posterior a esto, se inicia la valoración de la  situación,  presentación  y  posición de acuerdo a las definiciones de la nomenclatura  obstétrica.  Cabe  anotar  que  en  caso  de  los  embarazos gemelares además de especificar el número de fetos, se debe incluir la presentación,  situación  y  posición  de  cada  uno,  además  de  su localización en el cuadrante o hemi-abdomen uterino respectivo.

2. Segundo paso: Frecuencia Cardiaca Fetal

Consiste en la verificación de la actividad cardiaca fetal. Para este paso sugerimos la obtención de un corte cuatro cámaras, y ubicar el caliper ya sea  del  modo  M  o  del  Doppler  pulsado  en  una  de  las  dos  válvulas aurículo  ventriculares.  Se  debe  obtener  un  adecuado  trazado,  con adecuación  de  la  escala  y  el  tiempo  con  el  fin  de  visualizar adecuadamente  los  diferentes  ciclos cardiacos.  Debe  visualizarse  el trazado del latido cardiaco por un tiempo de mínimo un minuto con el  fin de  determinar  su  regularidad  e  intensidad,  recordando  que  su  valor normal está entre los 110 a 160 lpm.

3.  Tercer paso: valoración de la placenta.

En  este  punto,  el  examinador  debe  identificar  la  placenta  en  toda  su extensión,  describiendo  la  localización  con  respecto  al  útero  y  su relación  con  el  orificio  cervical  interno,  su  espesor  expresado  en milímetros. Se debe identificar el sitio de inserción del cordón umbilical así  como  las  características  morfológicas  placentarias  describiendo cualquier alteración que sea visualizada. Se procede a describir el grado de maduración placentaria según Granumm, no con el fin de evaluar la funcionalidad  de  la  placenta  sino  de  identificar  las  características imaginológicas  del  tejido  evaluado.  En  caso  de  encontrar  alguna alteración placentaria debe describirse en el formato dentro del apartado respectivo y definir la necesidad o no de valoración por un nivel superior.

4.  Cuarto paso: valoración del líquido amniótico.

Se procede entonces a la valoración detallada del líquido amniótico. El  líquido  amniótico  es  el  medio  ambiente  del  feto  a  lo  largo  de  su desarrollo,  este  ha  dejado  de  ser  considerado simplemente  el  medio físico  en el  cual  se  baña el feto,  y  se  ha  con stituido  en  una fuente  de información  de  primer  orden  que  proporciona  datos  valiosos  sobre  la vida intrauterina y la condición fetal. La importancia del líquido amniótico en  el  desarrollo  y  el  bienestar  durante  la  gestación,  ha  sido  discutida hace varios años. El líquido amniótico se encuentra en equilibrio entre la madre, la placenta y el feto; Por lo tanto en su composición influyen sus estados patológicos así como la edad gestacional.

Aunque el líquido amniótico puede ser valorado de manera cualitativa y cuantitativa, recomendamos que la valoración del  líquido,  para mantener la  objetividad,  deba  ser  siempre  cuantitativa.  Phelan  y  colaboradores (1987), sumaron los valores obtenidos en sentido vertical de los cuatro cuadrantes; valores  menores de 50  mm fueron predictivos  de la presencia de meconio, SFA y cesárea.  Este método es conocido como índice de líquido amniótico.

5.  Quinto paso: Biometría Fetal.

La ultrasonografía es comúnmente usada para estimar la edad gestacional y calcular la fecha esperada de parto. Los parámetros estándar usados para estimar la edad gestacional y el peso fetal en el segundo  y tercer trimestre son:

Diámetro Biparietal (DBP).

 Diámetro Occipito-Frontal  (DOF).

Circunferencia  Cefálica  (CC).

Circunferencia Abdominal  (CA)

Longitud  Femoral  (LF).

Estas medidas constituyen un método útil, preciso, práctico y repetible que permite el acercamiento a la precisión en el cálculo de datos específicos. Los parámetros craneales, especialmente el DBP y el perímetro o circunferencia cefálica, evaluados en segundo trimestre, son los datos más confiables para datar la gestación.

Diámetro Biparietal (DBP) y Diámetro Occipito-Frontal (DOF)

El  DBP es  el parámetro biométrico mejor estudiado y más ampliamente usado  para  determinar  la  edad  gestacional  en segundo trimestre. El DBP se obtiene de la medición del diámetro máximo entre las eminencias parietales en un corte transverso del cráneo fetal que atraviesa los tálamos. El DOF se mide desde el extremo distal de la calota hasta su extremo distal opuesto. El DBP, el DOF y el PC fueron medidos en un plano axial medio, teniendo  en cuenta  los  siguientes  puntos de  reparo:  1)  vista transversal  del  cráneo fetal a nivel de los tálamos;  2) ángulo de insonación  de  90° sobre  la línea  media  del  cráneo;  3)  visión  de ventrículos laterales; 4) línea media equidistante de los ecos distal y proximal del cráneo; 5) cavum del  septum pellucidum ubicado en el tercio anterior de la distancia del sincipucio al occipucio; 6) visualización  de  los  dos  cuernos  anteriores  de los ventrículos laterales  simétricos.  Recomendaciones: obtención del plano de sección adecuado, observación de la calota lisa y simétrica bilateralmente, y calipers localizados en el  borde  externo  de  la tabla ósea proximal de la calota, hasta el borde interno de la tabla ósea distal de la misma.

Circunferencia cefálica (CC)

El plano correcto de medición es a través del tercer ventrículo y del tálamo, en la parte central del cerebro (igual que el DBP), en donde la cavidad del septum pellucidum debe ser visible en la porción anterior y el hiato tentorial en la porción posterior del cerebro. Igualmente la calota debe ser lisa y simétrica. Los calipers se ubican en el borde externo de la pared proximal de la calota y en la pared distal de la misma. Se debe asegurar que la elipse se ajuste a los bordes de la calota evitando que se ajuste al cuero cabelludo.

Diámetro Transcerebelar (DTC)

El cerebelo está compuesto por dos hemisferios de aspecto circular, separados centralmente por un vermis hiperecoico triangular. Para su medición se requiere una visión suboccipito bregmática, en donde los cuernos anteriores de los ventrículos laterales y el cavum del septum pellucidum se visualicen  en la región frontal, y el cerebelo en la parte posterior. Ademá s, se debe obtener la visión del ventrículo lateral requerida para el DBP y rotar lentamente el transductor hacia la nuca fetal (angulación posterior).

Los cuernos posteriores del ventrículo lateral desaparecerán y serán reemplazados por la visión del cerebelo. El diámetro transcerebelar se debe medir a 90 del eje axial del cerebelo  a través de su punto más amplio, con localización de calipers en los bordes externos.

Circunferencia abdominal (CA)

Debido a que el crecimiento del abdomen del feto es lineal después de las 15 semanas de gestación, la determinación de la tasa de crecimiento, por medio de mediciones de perímetro abdominal (PA), proporciona una serie de parámetros de edad gestacional independientes para identificar en el feto alteraciones del crecimiento.

Dudley y Chapman confirmaron que la elección del método de medición de la circunferencia abdominal tiene un impacto en la estimación del peso fetal. Notaron que la mejor forma de evaluar la CC es por medio de la aplicación de una elipse, o calculándolo por medio de las mediciones de los diámetros anterior y transverso abdominal. Ambos  métodos fueron superiores en cuanto a precisión, sobre la medición de la circunferencia por medio del trazo manual.

El CA se evalúa en un plano axial alto del abdomen fetal, justo por encima del nivel de la inserción del cordón umbilical, a un nivel en que la columna vertebral, la aorta descendente, el tercio anterior de la vena umbilical y la cámara gástrica pueden ser vistos en el mismo plano; y teniendo alineadas las costillas a ese nivel.

Longitud femoral (LF)

La valoración  ecográfica  de  los  huesos  largos  fetales  es  un método  útil,  preciso, práctico  y  repetible  que  permite  el acercamiento,  en  conjunto  con  otras  variables  biométricas,  a  la precisión  en  el  cálculo  de  la  edad  gestacional.  La  técnica  de medición  de  los  huesos  largos  fetales  incluye  la  alineación  del hueso a evaluar con el transductor, a fin de obtener el mejor plano

de visualización de los puntos de reparo anatómicos.

Se debe realizar  la  medición solo del  las  porciones  óseas de  la diáfisis  y la metáfisis del fémur proximal. El cartílago epifisiario debe  ser  excluido  de  la medida,  pero es importante  su visualización para  establecer claramente los límites  medibles. El correcto  alineamiento del transductor, con  respecto  al  eje longitudinal del fémur, se asegura demostrando que la cabeza del fémur, o el  trocánter mayor,  y el cóndilo  f emoral  se  encuentran simultáneamente en el plano de sección.

6. Paso 6: Estimación del Peso Fetal (PEF)

Se ha establecido claramente la relación existente entre el peso al nacer y el pronóstico neonatal. De esa manera es posible establecer los grupos de riesgo  definidos: los recién  nacidos de bajo peso para su edad gestacional (BPEG), y los recién nacidos con peso elevado para su edad  gestacional (GEG). Debido a las consecuencias potenciales en términos de  morbimortalidad perinatal de estos dos grupos de riesgo es imprescindible la identificación de los mismos desde el punto de vista prenatal  mediante el cálculo del peso fetal basado en una serie de mediciones realizadas por ecografía y aplicando formulas matemáticas claramente definidas y que, en general son incluidas, en los software de las máquinas de ultrasonido.

7. Valoración de la Anatomía Fetal

En esta guía introducimos un formato o lista de chequeo, que tiene por objetivo el cubrimiento sistemático de la anatomía del feto de manera organizada y topográfica permitiendo una evaluación ágil, que describe las características fetales clasificando los hallazgos de la siguiente manera:

o Parámetros normales para la edad gestacional (N)

o Parámetros anormales (AN)

o Características  no visualizadas (NV)

Para el estudio anatómico recomendamos el siguiente orden anatómico:

a. Cabeza

Se deben visualizar y analizar las características con respecto a la forma de la calota, la osificación craneal, la visualización del cavum del septum pellucidum, los tálamos, los ventrículos laterales y el cerebelo.

Planos para la valoración craneana

o  Plano Transventricular: Las estructuras que deben aparecer en este plano  de  anterior a posterior  son:  cavum  del septum  plellucidum (CSP) en relación   a  cada  lado con las  astas  frontales  de  los  ventrículos  laterales, cuerno posterior del ventrículo lateral (VL)  que en su interior debe exhibir los plexos  coroides  (PC). Debe observarse  pulsar  la  arteria  cerebral  media y  la circunvolución del lóbulo del cíngulo.

o Plano transcerebelar: De anterior a posterior: cuernos frontales de ventrículos laterales, cavum del septum pellucidum, tálamos, cerebelo y cisterna magna. En un desplazamiento de superior-inferior debe observarse la distribución arciforme de las folias del cerebelo y la integridad del vermis cerebeloso.

b. Cara

Desde el punto más alto de la cabeza partiendo del plano axial transventricular y sin ninguna angulación moviéndose caudalmente se obtiene un examen adecuado de la frente, el borde nasal, órbitas (orbital axial), nariz, labio superior y paladar anterior, la lengua dentro de la cavidad oral, el labio inferior y la mandíbula. Se enumeraran de coronal a caudal.

Planos para la valoración de la cara

o Plano Axial con aproximación lateral: Paredes laterales de las órbitas y hueso etmoides. Se debe observar la integridad de las orbitas y su simetría. En la pared posterior de la órbita la retina se identifica con el borde hiperecogénico que hace parte de la porción caudal y de la integridad de la retina. Los conductos lacrimales no son visibles.

o Plano Sagital línea media: Área frontal, se observan los labios,

el hueso nasal el cual es un borde hiperecogénico en continuidad con la tabla ósea de la porción frontal de la calota , además se visualiza el paladar duro, la integridad del mentón y mandíbula. En este plano no se deben ver las orbitas. Debe trazarse una línea desde la articulación naso-frontal hasta la punta del mentón  para establecer la normalidad del perfil facial.

o Plano Coronal: permite evaluar la integridad y presencia de los cristalinos, la punta de la nariz, los orificios  nasales, los labios y el mentón.

c.  Cuello

La valoración del cuello fetal incluye el análisis sistemático y planimétrico de acuerdo a los planos de evaluación.

Planos para la valoración del cuello fetal

o  Corte coronal: Hipofaringe, la cual se observa    llena de  líquido, epiglotis, laringe y tráquea, origen de los bronquios principales, esófago ventral a la aorta.

o  Corte sagital: Tráquea (detrás del arco aórtico).

o Corte axial: Vasos carotideos y yugulares, tiroides, espacio prevertebral y tráquea.

d. Tórax

En la valoración ecográfica del tórax se establecen ordenadamente la descripción de la forma, la  disposición de la reja costal, la osificación de la misma la  cual debe ocupar las 3/4 partes de la circunferencia  torácica. La osificación de los arcos costales de forma uniforme. El situs vascular se evalúa en un corte axial en imagen dual que incluye el tórax (Imagen de 4 cámaras) y el abdomen: la silueta cardiaca  debe  ocupar  el 50% del área  torácica y debe corresponder con la ubicación de la cámara gástrica en el abdomen, la aorta torácica se observa detrás del corazón y en el abdomen la aorta abdominal se encuentra próxima a la reja costal al lado izquierdo y anterior , hacia la derecha y postero lateral de la reja costal en la relación con la aorta se observar la vena cava inferior.

· Situs viscero atrial: Cámara gástrica, bazo, hígado, seno portal y vena umbilical, aorta descendente y vena cava inferior.

Planos para la valoración cardiaca básica

o Cuatro Cámaras Apical

En el tórax se observa la disposición de los pulmones con menor ecogenicidad ecográfica comparada con la ecogenicidad de la reja costal.

La aurícula izquierda recibe el drenaje de las vena pulmonares (Se observan solo 2 de las 4) y la aurícula derecha se observa el foramen ovale el cual abre de derecha a izquierda.

El ventrículo derecho se encuentra hacia la punta del corazón, se diferencia además del izquierdo por la presencia de la banda moderadora.

El corazón se evalúa en “Modo Cine loop”, esta herramienta permite verificar la apertura y cierre de las válvulas mitral y tricúspide, el movimiento sincrónico y similar en ambos ventrículos y la excursión valvular aurículo-ventricular simétrica, el septo interventricular,  septum interauricular primum y secundum, la excursión de la valva del foramen oval  hacia aurícula izquierda, la válvula tricúspide tiene una inserción distal con respecto a la mitral de 1 mm a nivel de la cruz cordis.

o  Tres  vasos  y  tráquea:  Identificar  la  posición  de los  vasos,  su relación con respecto al vaso adyacente, con respecto a la columna y a la  tráquea.   La  orientación  del  feto  es  importante  para  establecer  la distribución de los 3  vasos: Pulmonar  –  Aorta  -  Vena cava  superior. La relación Pulmonar: Aorta debe ser 1,2:1. El orificio que corresponde a la tráquea debe estar localizada posterior a la vena cava superior. No debe observarse imagen de cuarto vaso ni la tráquea en medio de la pulmonar y la aorta.

e.  Abdomen – Pelvis

Planos para la valoración del abdomen

o  Plano Axial: en el corte axial del abdomen se observa la cámara gástrica correspondiente a una  imagen ovalada  hipoecogénica que se dispone al lado izquierdo del abdomen, ocupa 1/5 del área abdominal y su vaciamiento ocurre aproximadamente cada 30 minutos.  La vena cava inferior se une al sistema porta en este plano, formando el seno porta el cual se identifica por su disposición arciforme y central en la abdomen.

La integridad de la pared abdominal en los planos axial, sagital y coronal, con énfasis  en  las  características  de  la  inserción  del  cordón umbilical a nivel de las arterias vesicales en modo Doppler color  y con respecto a la pared abdominal siempre deben ser vistas. Deben incluirse las características de las asas intestinales y el peristaltismo La disposición de los  riñones, su  diferenciación cortico-medular, el vaciamiento vesical.

o Corte axial y oblicuo a nivel vesical: Permite evaluar la presencia de la vejiga. Se observan las arterias vesicales rodeando la vejiga y la continuación las arterias umbilicales.

f. Columna

Planos para la valoración de la Columna vertebral

o Plano sagital: Piel, tejido celular, centro de osificación de cuerpos vertebrales, arcos posteriores vertebrales. Se deben incluir como mínimo los planos sagital y uno axial de cada segmento de la columna (cervical, dorsal, lumbar y sacro) y en lo posible un plano coronal.

o Plano axial: Médula de forma triangular con los centros de osificación rodeando el canal médula.

o Plano coronal: Constituido por dos líneas paralelas que coinciden con los centros de osificación posterior o articulaciones de las láminas vertebrales.

Pie: En un plano plantar si desea medirse el pie debe hacerse desde el talón hasta la punta del dedo número uno. Obtener además una toma lateral de los pies e identificar la adecuada alineación de la articulación del  talón.

h. Genitales Externos

A partir de la semana 17 la asignación del sexo será por visualización directa de las estructuras propias de cada género. Se usaran los cortes axiales, coronales, sagitales, tangencial o combinación de estos. Para clasificar como genitales masculinos hay que ver el pene y el escroto, testículos (después de semana 30) y después de la semana 28, en algunos casos es posible identificar la uretra peneana.

i. Cordón Umbilical.

Evaluar la presencia de sus 3 vasos, dos arterias y una vena y sus características, su inserción en la pared abdominal y su inserción en la placenta.

VIII. DOCUMENTACIÓN – REPORTE

Es importante contar los medios de digitalización de imágenes que permitan dejar registro de las áreas fetales específicas que sustenten los hallazgos normales o y más aún los anormales.

El equipo de ultrasonido debe tener la tecnología  adecuada  para el  nivel  del centro que ofrezca la  atención. Se debe escribir  un  reporte  final  que incluya todos  los  datos  descritos en cuanto  a la valoración realizada incluyendo normalidad y anormalidad.

EVALUACION DEL CORAZON FETAL

HITOS ECOGRAFICOS

Secuencia de Aparición de Estructuras Embrionarias

Secuencia determinada.

Existe un intervalo de +- 1 semana entre la aparición de una estructura y la siguiente.

La alteración de la secuencia (demora en la aparición de estructuras) es signo de mal pronóstico.

4 SEMANA SACO GESTACIONAL

4 semanas
Primera estructura visible.
β-HCG 1500
2-3mm

Características:
Imagen redondeada, eco negativa.
En fondo o porción ½ uterina.
Excéntrica respecto línea endometrial
Rodeado por halo refringente:
Reacción Decidual.
Se mide en sus tres ejes para hallar el
Diámetro Medio del Saco (DMS).
Crece 1 mm diario.

5 SEMANA SACO VITELINO

SV: 1ª estructura embrionaria visible
5 semanas esta presente 100%

Características:
Esférico
Periferia ecogénica
Centro anecogénico
Intracorial, extra amniótico

6ª Semana: Embrión

6ª Semana:

Características:
Saco Vitelino
Embrión de 2 – 4 mm.
FCF 130x’

Valoración Ecográfica del Líquido Amniotico

El índice de líquido amniótico (ILA) es una evaluación de la cantidad de líquido amniótico en una mujer embarazada, y es un indicador de bienestar fetal. Es la parte más utilizada del perfil biofísico. Se obtiene con un ultrasonido, mediante la medición en centímetros del diámetro vertical mayor de cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos y luego la adición de estas cuatro medidas.¹ También se puede hacer la exploración única, siempre mediante ecografía, realizando una medición única del diámetro vertical o transversal del mayor cuadrante de líquido amniótico que esté libre de partes fetales y cordón umbilical.² El ILA es útil porque se correlaciona de una manera muy aproximada al volumen real de líquido amniótico, y es útil en el diagnóstico de las alteraciones en su cantidad.³


Interpretación:

Un ILA <5 - 6 en el tercer trimetre se considera como oligohidramnios y un ILA >18 - 24 se considera como polihidramnios.^2 3 4 Con la medición única, un ILA de rango 0 - 2 cm es oligoamnios, >8 es polihidramnios y el rango de valor normal comprende entre 2.1 - 8.0.^2 3

La mayoría del volumen del líquido amniótico es aportado por la orina fetal. Este es luego reabsorbido en tan solo en un par de horas por las membranas ovulares y por el cordón umbilical. Por lo tanto, es posible tener distintas cantidades de líquido amniótico de un día para otro, incluso de una hora a la siguiente. Si hay suficiente cantidad de líquido, entonces se infiere que los riñones del bebé están funcionando normalmente y, como consecuencia, se puede asumir indirectamente que los riñones están siendo perfundidos con normalidad, impulsado por una presión sanguínea normal en el feto, y que la actividad del corazón es normal.

Perfil Biofisico.

El ILA es parte del más completo "perfil biofísico" para determinar si un bebé está en peligro o no. El perfil biofísico consta de los siguientes cinco parámetros de estudio:⁵

• El ILA, como se ha descrito anteriormente.
• El movimiento fetal.
• El tono y postura del feto.
• Los movimientos respiratorios fetales, otro indicador de bienestar fetal. En realidad, el feto no respira, en el sentido de que no intercambia aire, pero la pared del tórax es expansible y se mueve de la misma manera que si estuviera respirando.
• Determinación de la actividad o reactividad cardíaca fetal, también conocida como una prueba sin estrés, en el que la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal se comparan, en el tiempo, con los movimientos fetales a ver si correlacionan.

Cada parámetro puede tener una puntuación máxima de 0, 1 o 2.⁶ Una puntuación perfecta sacaría 10 de los 10 puntos posibles y se interpreta como un correcto estado de bienestar fetal.³ Una puntuación de 6 o más probablemente amerite ser observado más de cerca por un especialista por estar en franco riesgo de hipoxia. Una puntuación menor de 5 puede indicar una hipoxia inminente y la seria posibilidad de tener que inducir el parto de inmediato.⁵ Si se suman 8 puntos o más, es probablemente un embarazo estable.

Bibliografia:

1.  Tom C Winter; Sanders, Roger C. (2006). Clinical Sonography: A Practical Guide. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. p502. ISBN 0-7817-4869-0.
2. ↑ Saltar a:^a b c Callen, P.W. Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus (5ta edición). España:Elsevier. p. 767. ISBN 8445819348. Consultado el 15 de mayo de 2009.
3. ↑ Saltar a:^a b c d González-Merlo, Jesús (2006). Obstetricia (5ta edición). Elsevier España. pp. 91, 268. ISBN 8445816101.
4. Volver arriba↑ José María Carrera Maciá; José Mallafré Dols y Bernat Serra Zantop (2006). Ecografía en obstetricia y ginecología (4ta edición). España: Elsevier. p. 32. ISBN 8445816586. Consultado el 15 de mayo de 2009.
5. ↑ Saltar a:^a b Deska, Kathleen; Timothy James Pagana (2001). Guía de pruebas diagnósticas y de laboratorio (5ta edición). ElsevierEspaña. p. 674. ISBN 8481745561.
6. Volver arriba↑ Taeusch, H. William; Mary Ellen Avery (2001). Compendio de Neonatologia de Avery (7ma edición). Elsevier España. p. 23.ISBN 8481745294.

USG PELVICA

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BASES FISICAS DE LA ECOGRAFIA

INTRODUCCIÓN:
La ecografía supone un nuevo método diagnóstico para el médico de atención primaria que permite el estudio rutinario de ciertas patologías de una manera inocua, con bajo coste y con bastante fiabilidad.

Es una técnica dinámica lo que permite valorar la capacidad funcional de las estructuras y detectar más fácilmente determinadas lesiones. Todo esto nos facilita una aproximación diagnóstica y terapéutica y una derivación más precoz y dirigida al especialista más adecuado según la patología diagnosticada.

La ecografía posee una calidad de imagen de partes blandas comparable a la Resonancia magnética nuclear (RM), superior al Tomografía axial computerizada (TAC) y muy superior a la radiología simple. Debido a sus características es idónea para el seguimiento de lesiones y detección de posibles complicaciones.

EL ECÓGRAFO: El ecógrafo deberá estar siempre en una sala que reúna las siguientes características: el ecógrafo ha de ser desplazable, la camilla preparada para el estudio del paciente. La sala debe estar oscurecida y ser confortable para el médico y paciente. Se compone de: monitor, mesa de control y sondas.

BASES FÍSICAS:
Eco: Es un fenómeno acústico que se produce cuando un sonido choca contra una superficie que lo refleja, este sonido rebotado es lo que se denomina eco.

Sonido: Es el resultado del recorrido de la energía mecánica a través de la materia en forma de una onda que produce alternativamente los fenómenos de compresión y rarefacción.

Frecuencia: Es el número de ciclos completos por unidad de tiempo.
Se mide en Hertzios (Hz), 1Hz=1 ciclo por segundo. El rango de frecuencias acústicas se encuentra entre menos de 1 Hz y más de 100.000 Hz. En el ser humano escucha sonidos que oscilan entre 20 Hz y 20.000 Hz.

Ultrasonidos: Son ondas acústicas de muy alta frecuencia, entre 1.5 a 60 Mhz. Son las ondas que se usan en la ecografía.

LAS SONDAS: Gracias a la vibración de un cristal piezoeléctrico se transforma la energía eléctrica en ultrasonidos que se enfocan hacia el lugar a estudio, por otra parte de la misma sonda se recogen los ECOS que regresan rebotados de las estructuras y se transforman en energía eléctrica que una vez procesada nos dará lugar a las imágenes del estudio. Las sondas de alta frecuencia mejoran la resolución, pero disminuyen la profundidad de penetración, y a la inversa.

Tipos de Sondas:
Lineales: Proporcionan un formato rectangular de la imagen. Se utilizan para el estudio de estructuras mas superficiales (osteomuscular, mama,...).Trabajan en frecuencias de entre 7.5 y 13 MHz, aunque existen hasta 20 MHz.
Sectoriales: Proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico con una base de inicio de la emisión de los ecos mínima. Se usan en la exploración cardiaca y abdominal ya que permiten tener un abordaje intercostal. Trabajan en frecuencias de entre 3.5 y 5 MHz, debido a que las estructuras están más profundas.
 Convex: Tienen una forma curva y proporcionan un formato de imagen de trapecio. Se usan en la exploración abdominal general y obstétrica. Trabajan a las mismas frecuencias que las sondas sectoriales. Intracavitarias: Pueden ser lineales y/o convex. Se usan para exploraciones intrarectales e intravaginales. Las frecuencias de trabajo suelen ser entre 5 y 7.5 MHz.

FUNCIONAMIENTO: El ecógrafo recoge los ultrasonidos que emite la sonda, los cuales atraviesan hasta cierta profundidad dependiendo de la frecuencia de la sonda y la parte del cuerpo que se este explorando (aprovechando la diferente velocidad de propagación de los tejidos del cuerpo) transformar las señales que llegan en impulsos eléctricos que se visualizarán en una pantalla en diferentes tonos de grises dibujando la zona explorada.

IMÁGENES ELEMENTALES:
Imágenes anecoicas: Se producen cuando el haz de ultrasonido atraviesa un medio sin interfases reflectantes en su interior. Suelen ser de este tipo las lesiones totalmente líquidas como los quistes, que además tienen el Artefacto denominado Refuerzo Acústico Posterior.
Imágenes hipoecoicas: Se producen cuando en el interior de la estructura anormal existen interfases de menor ecogenicidad o en menor número que en la estructura normal que la circunda.
Imágenes hiperecoicas: Se producen cuando en el interior de esa estructura existen interfases muy ecogénicas o en mucho mayor número que en el parénquima normal que la circunda.

ARTEFACTOS:
Reverberaciones: Se producen cuando el haz de ultrasonidos incide sobre una interfase que separa dos medios de muy diferente impedancia acústica, como por ejemplo entre un sólido ecogénico y gas en el tubo digestivo o entre sólido y hueso.
Refuerzo acústico posterior: Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio sólido ecogénico. Es casi característica exclusiva de imágenes quísticas en el seno de estructuras sólidas.
Sombra acústica: Se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy ecogénica y no puede atravesarla no detectándose ninguna imagen detrás de esta interfase tan ecogénica. Es muy característico de las litiasis y de las calcificaciones. Cola de cometa: Ocurre cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase estrecha y muy ecogénica apareciendo detrás de esta interfase una serie de ecos lineales.
Anisotropía: Es la propiedad que tienen algunos tejidos de variar su ecogenicididad dependiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasónico sobre ellos. La estructura anisotrópica por excelencia es el tendón.
Imagen en espejo: Se produce cuando una interfase muy ecogénica se encuentra delante de otra imagen curva tan ecogénica como ella produciéndose una sobra acústica posterior.

AREAS QUE SE PUEDEN EXPLORAR CON ECOGRAFÍA: Cabeza y cuello: Adenopatías, Tiroides, Paratiroides, Otras glándulas, Masas, Troncos supraórticos,… Tórax: Ecocardiografía, Mamas, Pared torácica. Abdominal: Retroperitoneo (vasos, páncreas, adenopatías), hígado, bazo, vesícula biliar, riñones, área urológica y ginecológica, obstetricia, tracto gastrointestinal, pared (complicaciones posquirúrgicas, etc.)… Osteomuscular: Piel y tejido celular subcutáneo, Traumatismos, Tendinopatías, Artropatías,…

INDICACIONES PRÁCTICAS: Cardiovascular: HTA (HVI, nefropatía, tumor o hiperplasia suprarrenal,…), Aneurisma de aorta, Miocardiopatías, soplos, derrame pericárdico, … Osteomuscular: Traumatismos, Tendinopatías, Calcificaciones, Bursitis, Abscesos, Hematomas,… Sistema urinario: Tamaño renal (IRC, hidronefrosis, poliquistosis), Calcificaciones, Vejiga (grosor, masas, hematuria), Próstata (hipertrofia, cáncer, prostatitis,..), Vesículas seminales, Testes y Escroto. Hígado/vesícula biliar/páncreas: LOES, Hepatoesplecnomegalia, Hígado graso, Pólipos, Ictericia, Hipertensión portal, Pancreatitis, Adenopatías retroperitoneales. Mama: Tumores, Calcificaciones, Galactorrea,… Obstetricia: Edad gestacional, Seguimiento de embarazo normal, latido fetal, valoración de la placenta (localización, tamaño,…), Embarazo ectópico. Ginecología: Tumores ováricos o uterinos, Posición del útero, Ovario poliquístico, Metrorragias, Control del DIU. Cuello: Masas cervicales (nódulos tiroideos, adenopatías,…), Doppler TSA,…



Presentaciones sobre las bases físicas de la ecografía:

Bases fisicas ultrasonografia from Fernando Rivera Fortín-Magaña

Principios básicos de ecografía from Anestesia - Universidad CES

6. física del ultrasonido from pichina27