propone un manejo secuencial,
sistemático y metódico que permitirá la
obtención de la mayor cantidad de datos
objetivos y ordenados para la elaboración del
informe ecográfico.
1.
Primer paso: presentación, situación, posición.
En este momento, que es en el cual se
inicia la valoración ecográfica, se realiza una visión
general del ambiente intrauterino determinando
si el embarazo es único o múltiple. Posterior a esto, se inicia la
valoración de la situación, presentación y posición de
acuerdo a las definiciones de la nomenclatura obstétrica. Cabe
anotar que en caso de los embarazos
gemelares además de especificar el número de fetos, se debe incluir la
presentación, situación y posición de cada
uno, además de su localización en el cuadrante o
hemi-abdomen uterino respectivo.
2.
Segundo paso: Frecuencia Cardiaca Fetal
Consiste en la verificación de la
actividad cardiaca fetal. Para este paso sugerimos la obtención de un corte
cuatro cámaras, y ubicar el caliper ya sea del modo M o
del Doppler pulsado en una de las
dos válvulas aurículo ventriculares. Se debe
obtener un adecuado trazado, con adecuación
de la escala y el tiempo con el
fin de visualizar adecuadamente los diferentes
ciclos cardiacos. Debe visualizarse el trazado del
latido cardiaco por un tiempo de mínimo un minuto con el fin de
determinar su regularidad e intensidad,
recordando que su valor normal está entre los 110 a 160
lpm.
3.
Tercer paso: valoración de la placenta.
En este punto, el
examinador debe identificar la placenta en
toda su extensión, describiendo la localización
con respecto al útero y su relación
con el orificio cervical interno, su
espesor expresado en milímetros. Se debe identificar el sitio
de inserción del cordón umbilical así como las
características morfológicas placentarias describiendo
cualquier alteración que sea visualizada. Se procede a describir el grado de
maduración placentaria según Granumm, no con el fin de evaluar la funcionalidad
de la placenta sino de identificar
las características imaginológicas del tejido
evaluado. En caso de encontrar alguna
alteración placentaria debe describirse en el formato dentro del apartado
respectivo y definir la necesidad o no de valoración por un nivel superior.
4.
Cuarto paso: valoración del líquido amniótico.
Se procede entonces a la valoración
detallada del líquido amniótico. El líquido amniótico es
el medio ambiente del feto a lo
largo de su desarrollo, este ha dejado
de ser considerado simplemente el medio físico
en el cual se baña el feto, y se ha
con stituido en una fuente de información de
primer orden que proporciona datos valiosos
sobre la vida intrauterina y la condición fetal. La importancia del
líquido amniótico en el desarrollo y el bienestar
durante la gestación, ha sido discutida
hace varios años. El líquido amniótico se encuentra en equilibrio entre la
madre, la placenta y el feto; Por lo tanto en su composición influyen sus
estados patológicos así como la edad gestacional.
Aunque el líquido amniótico puede ser
valorado de manera cualitativa y cuantitativa, recomendamos que la valoración
del líquido, para mantener la objetividad, deba
ser siempre cuantitativa. Phelan y
colaboradores (1987), sumaron los valores obtenidos en sentido vertical
de los cuatro cuadrantes; valores menores de 50 mm fueron
predictivos de la presencia de meconio, SFA y cesárea. Este método
es conocido como índice de líquido amniótico.
5.
Quinto paso: Biometría Fetal.
La ultrasonografía es comúnmente usada
para estimar la edad gestacional y calcular la fecha esperada de parto. Los
parámetros estándar usados para estimar la edad gestacional y el peso fetal en
el segundo y tercer trimestre son:
Diámetro Biparietal (DBP).
Diámetro Occipito-Frontal
(DOF).
Circunferencia Cefálica (CC).
Circunferencia Abdominal (CA)
Longitud Femoral (LF).
Estas medidas constituyen un método útil,
preciso, práctico y repetible que permite el acercamiento a la precisión en el
cálculo de datos específicos. Los parámetros craneales, especialmente el DBP y
el perímetro o circunferencia cefálica, evaluados en segundo trimestre, son los
datos más confiables para datar la gestación.
Diámetro Biparietal (DBP) y Diámetro
Occipito-Frontal (DOF)
El DBP es el parámetro
biométrico mejor estudiado y más ampliamente usado para determinar
la edad gestacional en segundo trimestre. El DBP se
obtiene de la medición del diámetro máximo entre las eminencias parietales en
un corte transverso del cráneo fetal que atraviesa los tálamos. El DOF se mide
desde el extremo distal de la calota hasta su extremo distal opuesto. El DBP,
el DOF y el PC fueron medidos en un plano axial medio, teniendo en cuenta
los siguientes puntos de reparo: 1) vista
transversal del cráneo fetal a nivel de los tálamos; 2)
ángulo de insonación de 90° sobre la línea media
del cráneo; 3) visión de ventrículos laterales;
4) línea media equidistante de los ecos distal y proximal del cráneo; 5) cavum
del septum pellucidum ubicado en el tercio anterior de la distancia del
sincipucio al occipucio; 6) visualización de los dos
cuernos anteriores de los ventrículos laterales
simétricos. Recomendaciones: obtención del plano de sección
adecuado, observación de la calota lisa y simétrica bilateralmente, y calipers
localizados en el borde externo de la tabla ósea
proximal de la calota, hasta el borde interno de la tabla ósea distal de la
misma.
Circunferencia cefálica (CC)
El plano correcto de medición es a través
del tercer ventrículo y del tálamo, en la parte central del cerebro (igual que
el DBP), en donde la cavidad del septum pellucidum debe ser visible en la porción
anterior y el hiato tentorial en la porción posterior del cerebro. Igualmente
la calota debe ser lisa y simétrica. Los calipers se ubican en el borde externo
de la pared proximal de la calota y en la pared distal de la misma. Se debe
asegurar que la elipse se ajuste a los bordes de la calota evitando que se
ajuste al cuero cabelludo.
Diámetro Transcerebelar (DTC)
El cerebelo está compuesto por dos hemisferios
de aspecto circular, separados centralmente por un vermis hiperecoico
triangular. Para su medición se requiere una visión suboccipito bregmática, en
donde los cuernos anteriores de los ventrículos laterales y el cavum del septum
pellucidum se visualicen en la región frontal, y el cerebelo en la parte
posterior. Ademá s, se debe obtener la visión del ventrículo lateral requerida
para el DBP y rotar lentamente el transductor hacia la nuca fetal (angulación
posterior).
Los cuernos posteriores del ventrículo lateral
desaparecerán y serán reemplazados por la visión del cerebelo. El diámetro
transcerebelar se debe medir a 90 del eje axial del cerebelo a través de
su punto más amplio, con localización de calipers en los bordes externos.
Circunferencia abdominal (CA)
Debido a que el crecimiento del abdomen
del feto es lineal después de las 15 semanas de gestación, la determinación de
la tasa de crecimiento, por medio de mediciones de perímetro abdominal (PA), proporciona
una serie de parámetros de edad gestacional independientes para identificar en
el feto alteraciones del crecimiento.
Dudley y Chapman confirmaron que la
elección del método de medición de la circunferencia abdominal tiene un impacto
en la estimación del peso fetal. Notaron que la mejor forma de evaluar la CC es
por medio de la aplicación de una elipse, o calculándolo por medio de las
mediciones de los diámetros anterior y transverso abdominal. Ambos
métodos fueron superiores en cuanto a precisión, sobre la medición de la
circunferencia por medio del trazo manual.
El CA se evalúa en un plano axial alto del
abdomen fetal, justo por encima del nivel de la inserción del cordón umbilical,
a un nivel en que la columna vertebral, la aorta descendente, el tercio
anterior de la vena umbilical y la cámara gástrica pueden ser vistos en el
mismo plano; y teniendo alineadas las costillas a ese nivel.
Longitud femoral (LF)
La valoración ecográfica de
los huesos largos fetales es un método
útil, preciso, práctico y repetible que
permite el acercamiento, en conjunto con
otras variables biométricas, a la precisión
en el cálculo de la edad gestacional.
La técnica de medición de los huesos
largos fetales incluye la alineación del
hueso a evaluar con el transductor, a fin de obtener el mejor plano
de visualización de los puntos de reparo
anatómicos.
Se debe realizar la medición
solo del las porciones óseas de la diáfisis y la
metáfisis del fémur proximal. El cartílago epifisiario debe ser excluido de la medida,
pero es importante su visualización para establecer
claramente los límites medibles. El correcto alineamiento del transductor,
con respecto al eje longitudinal del fémur, se asegura
demostrando que la cabeza del fémur, o el trocánter mayor, y el cóndilo
f emoral se encuentran simultáneamente en el plano de
sección.
6. Paso 6: Estimación del Peso Fetal (PEF)
Se ha establecido claramente la relación existente
entre el peso al nacer y el pronóstico neonatal. De esa manera es posible
establecer los grupos de riesgo
definidos: los recién nacidos de bajo peso para su edad
gestacional (BPEG), y los recién nacidos con peso elevado para su edad
gestacional (GEG). Debido a las consecuencias potenciales en términos de
morbimortalidad perinatal de estos dos grupos de riesgo es imprescindible
la identificación de los mismos desde el punto de vista prenatal mediante
el cálculo del peso fetal basado en una serie de mediciones realizadas por ecografía
y aplicando formulas matemáticas claramente definidas y que, en general son
incluidas, en los software de las máquinas de ultrasonido.
7. Valoración de la Anatomía Fetal
En esta guía introducimos un formato o
lista de chequeo, que tiene por objetivo el cubrimiento sistemático de la
anatomía del feto de manera organizada y topográfica permitiendo una evaluación
ágil, que describe las características fetales clasificando los hallazgos de la
siguiente manera:
o Parámetros normales para la edad
gestacional (N)
o Parámetros anormales (AN)
o Características no visualizadas
(NV)
Para el estudio anatómico recomendamos el
siguiente orden anatómico:
a. Cabeza
Se deben visualizar y analizar las
características con respecto a la forma de la calota, la osificación craneal,
la visualización del cavum del septum pellucidum, los tálamos, los ventrículos
laterales y el cerebelo.
Planos para la valoración craneana
o Plano Transventricular: Las
estructuras que deben aparecer en este plano de anterior a posterior
son: cavum del septum plellucidum (CSP) en relación
a cada lado con las astas frontales de
los ventrículos laterales, cuerno posterior del ventrículo
lateral (VL) que en su interior debe exhibir los plexos coroides
(PC). Debe observarse pulsar la arteria cerebral
media y la circunvolución del lóbulo del cíngulo.
o Plano transcerebelar: De anterior a
posterior: cuernos frontales de ventrículos laterales, cavum del septum pellucidum,
tálamos, cerebelo y cisterna magna. En un desplazamiento de superior-inferior
debe observarse la distribución arciforme de las folias del cerebelo y la
integridad del vermis cerebeloso.
b. Cara
Desde el punto más alto de la cabeza
partiendo del plano axial transventricular y sin ninguna angulación moviéndose
caudalmente se obtiene un examen adecuado de la frente, el borde nasal, órbitas
(orbital axial), nariz, labio superior y paladar anterior, la lengua dentro de
la cavidad oral, el labio inferior y la mandíbula. Se enumeraran de coronal a
caudal.
Planos para la valoración de la cara
o Plano Axial con aproximación lateral:
Paredes laterales de las órbitas y hueso etmoides. Se debe observar la
integridad de las orbitas y su simetría. En la pared posterior de la órbita la
retina se identifica con el borde hiperecogénico que hace parte de la porción
caudal y de la integridad de la retina. Los conductos lacrimales no son
visibles.
o Plano Sagital línea media: Área frontal,
se observan los labios,
el hueso nasal el cual es un borde
hiperecogénico en continuidad con la tabla ósea de la porción frontal de la
calota , además se visualiza el paladar duro, la integridad del mentón y
mandíbula. En este plano no se deben ver las orbitas. Debe trazarse una línea
desde la articulación naso-frontal hasta la punta del mentón para
establecer la normalidad del perfil facial.
o Plano Coronal: permite evaluar la
integridad y presencia de los cristalinos, la punta de la nariz, los orificios
nasales, los labios y el mentón.
c. Cuello
La valoración del cuello fetal incluye el
análisis sistemático y planimétrico de acuerdo a los planos de evaluación.
Planos para la valoración del cuello fetal
o Corte coronal: Hipofaringe, la
cual se observa llena de líquido, epiglotis, laringe y
tráquea, origen de los bronquios principales, esófago ventral a la aorta.
o Corte sagital: Tráquea (detrás del
arco aórtico).
o Corte axial: Vasos carotideos y yugulares,
tiroides, espacio prevertebral y tráquea.
d. Tórax
En la valoración ecográfica del tórax se
establecen ordenadamente la descripción de la forma, la disposición de la
reja costal, la osificación de la misma la cual debe ocupar las 3/4 partes
de la circunferencia torácica. La osificación de los arcos costales de
forma uniforme. El situs vascular se evalúa en un corte axial en imagen dual
que incluye el tórax (Imagen de 4 cámaras) y el abdomen: la silueta cardiaca
debe ocupar el 50% del área torácica y debe
corresponder con la ubicación de la cámara gástrica en el abdomen, la aorta
torácica se observa detrás del corazón y en el abdomen la aorta abdominal se
encuentra próxima a la reja costal al lado izquierdo y anterior , hacia la
derecha y postero lateral de la reja costal en la relación con la aorta se
observar la vena cava inferior.
· Situs
viscero atrial: Cámara gástrica, bazo, hígado, seno portal y vena umbilical,
aorta descendente y vena cava inferior.
Planos para la valoración cardiaca básica
o Cuatro Cámaras Apical
En el tórax se observa la disposición de
los pulmones con menor ecogenicidad ecográfica comparada con la ecogenicidad de
la reja costal.
La aurícula izquierda recibe el drenaje de
las vena pulmonares (Se observan solo 2 de las 4) y la aurícula derecha se
observa el foramen ovale el cual abre de derecha a izquierda.
El ventrículo derecho se encuentra hacia
la punta del corazón, se diferencia además del izquierdo por la presencia de la
banda moderadora.
El corazón se evalúa en “Modo Cine loop”,
esta herramienta permite verificar la apertura y cierre de las válvulas mitral
y tricúspide, el movimiento sincrónico y similar en ambos ventrículos y la
excursión valvular aurículo-ventricular simétrica, el septo interventricular,
septum interauricular primum y secundum, la excursión de la valva del
foramen oval hacia aurícula izquierda, la válvula tricúspide tiene una
inserción distal con respecto a la mitral de 1 mm a nivel de la cruz cordis.
o Tres vasos y
tráquea: Identificar la posición de los
vasos, su relación con respecto al vaso adyacente, con respecto a
la columna y a la tráquea. La orientación del
feto es importante para establecer la
distribución de los 3 vasos: Pulmonar – Aorta -
Vena cava superior. La relación Pulmonar: Aorta debe ser 1,2:1. El
orificio que corresponde a la tráquea debe estar localizada posterior a la vena
cava superior. No debe observarse imagen de cuarto vaso ni la tráquea en medio
de la pulmonar y la aorta.
e. Abdomen – Pelvis
Planos para la valoración del abdomen
o Plano Axial: en el corte axial del
abdomen se observa la cámara gástrica correspondiente a una imagen
ovalada hipoecogénica que se dispone al lado izquierdo del abdomen, ocupa
1/5 del área abdominal y su vaciamiento ocurre aproximadamente cada 30 minutos.
La vena cava inferior se une al sistema porta en este plano, formando el
seno porta el cual se identifica por su disposición arciforme y central en la
abdomen.
La integridad de la pared abdominal en los
planos axial, sagital y coronal, con énfasis en las
características de la inserción del cordón
umbilical a nivel de las arterias vesicales en modo Doppler color y con
respecto a la pared abdominal siempre deben ser vistas. Deben incluirse las
características de las asas intestinales y el peristaltismo La disposición de
los riñones, su diferenciación cortico-medular, el vaciamiento
vesical.
o Corte axial y oblicuo a nivel vesical:
Permite evaluar la presencia de la vejiga. Se observan las arterias vesicales
rodeando la vejiga y la continuación las arterias umbilicales.
f. Columna
Planos para la valoración de la Columna
vertebral
o Plano sagital: Piel, tejido celular,
centro de osificación de cuerpos vertebrales, arcos posteriores vertebrales. Se
deben incluir como mínimo los planos sagital y uno axial de cada segmento de la
columna (cervical, dorsal, lumbar y sacro) y en lo posible un plano coronal.
o Plano axial: Médula de forma triangular
con los centros de osificación rodeando el canal médula.
o Plano coronal: Constituido por dos
líneas paralelas que coinciden con los centros de osificación posterior o
articulaciones de las láminas vertebrales.
Pie: En un plano plantar si desea medirse el
pie debe hacerse desde el talón hasta la punta del dedo número uno. Obtener
además una toma lateral de los pies e identificar la adecuada alineación de la
articulación del talón.
h. Genitales Externos
A partir de la semana 17 la asignación del
sexo será por visualización directa de las estructuras propias de cada género.
Se usaran los cortes axiales, coronales, sagitales, tangencial o combinación de
estos. Para clasificar como genitales masculinos hay que ver el pene y el
escroto, testículos (después de semana 30) y después de la semana 28, en algunos
casos es posible identificar la uretra peneana.
i. Cordón Umbilical.
Evaluar la presencia de sus 3 vasos, dos
arterias y una vena y sus características, su inserción en la pared abdominal y
su inserción en la placenta.
VIII. DOCUMENTACIÓN – REPORTE
Es importante contar los medios de digitalización
de imágenes que permitan dejar registro de las áreas fetales específicas que
sustenten los hallazgos normales o y más aún los anormales.
El equipo de ultrasonido debe tener la
tecnología adecuada para el nivel del centro que
ofrezca la atención. Se debe escribir un reporte final
que incluya todos los datos descritos en cuanto a
la valoración realizada incluyendo normalidad y anormalidad.
